Узел Шморля Вертебрология

Грыжа Шморля,узел Шморля,лечение
0

Что такое узел Шморля

 

Термином «узел Шморля» («грыжа Шморля») в широком смысле слова обозначается локальный прорыв вещества диска за пределы его нормальных границ с внедрением в смежные анатомические образования.

Такой локальный прорыв вещества диска впервые был описан еще Люшка (1862), исчерпывающее патоморфологическое изучение этих узлов проведено Шморлем и его сотрудниками. Прижизненная рентгено­диагностика узлов Шморля, основанная на сопоставлении результатов рентгенологического исследования патологоанатомических препаратов и живых людей.

Локальный прорыв вещества диска может произойти через дефект в гиалиновой пластинке или в фиброзном кольце. Первая локализация прорыва диска представляет собой узел Шморля в узком смысле слова, в то время как прорывы его через фиброзное кольцо часто обозначают термином «хрящевой узел диска».

Локальные разрушения гиалиновой пластинки, лежащие в основе узлов Шморля, происходят в результате различных причин. Их патоге­нез хорошо изучен патоморфологически (Шморль, 1928).

Чаще всего узлы Шморля образуются вследствие локальных дегене­ративно-дистрофических изменений гиалиновых пластинок; значительно реже — в результате конституционной неполноценности позвоночного столба; иногда они создаются после однократной значительной травмы позвоночника. Сходное состояние возникает также при первичном раз­рушении различного происхождения замыкающей пластинки тела по­звонка, в том числе при любом патологическом процессе, вызывающем деструкцию субхондрального участка костной ткани.

Дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок являются обычным проявлением процессов старения позвоночного столба. Они возникают прежде всего и чаше всего в наименее устойчи­вых участках гиалиновых пластинок. К ним относятся более тонкие места гиалиновых пластинок, располагающиеся выше и ниже желатинозного ядра, через которые в эмбриональном периоде проходила спин­ная хорда. Менее устойчивы также участки, находящиеся на границе средней и боковых третей краниальной и каудальной поверхностей тела позвонка, где в период роста из костной ткани в диск проникали крове­носные сосуды.

В этих местах гиалиновый хрящ истончен и раньше всего подвер­гается дегенеративно-дистрофическим изменениям. Они выражаются в замещении гиалинового хряща соединительнотканным, в разволокнении его и в появлении отдельных рубцов и участков обызвествления. Уже под влиянием обычной нагрузки, падающей на позвоночник в про­цессе повседневной жизнедеятельности человека, а тем более при повы­шенных напряжениях, эти неполноценные участки подвергаются микро­травмам. Последние, постепенно суммируясь, приводят к локальным трещинам и разрывам гиалиновой пластинки.

Под влиянием продолжающейся нагрузки позвоночного столба желатинозное ядро, сохраняющее нормальный тургор, продавливает в де­фект гиалиновой пластинки соседние волокна фиброзного кольца. Одно­временно в эту щель начинает проникать соответствующий участок са­мого желатинозного ядра. Пройдя через отверстие в гиалиновой пластинке, эта часть желатинозного ядра оказывает давление на замы­кающую пластинку тела позвонка и вызывает ее локальную атрофию, иногда — непосредственно разрушает костную ткань под влиянием какого-либо однократного повышения нагрузки. В дальнейшем эти эле­менты межпозвонкового диска пролиферируют и проникают в спонгиозную кость тела позвонка, образуя в ней локальное включение — узел, состоящий из хрящевой ткани.

Дальнейшая динамика узла Шморля различна в зависимости от ха­рактера реакции окружающей костной ткани.

При медленно развивающихся узлах Шморля хрящевая ткань, по­степенно внедряясь в тело позвонка, вызывает преимущественно атро­фию костной ткани от давления. Образующееся при этом углубление в теле позвонка, являющееся ложем хрящевого узла, с самого начала покрыто тонкой замыкающей пластинкой, которая в виде скорлупы от­граничивает хрящевую ткань от спонгиозной кости. Под влиянием про­должающегося давления со стороны желатинозного ядра ложе хряще­вого узла постепенно увеличивается, стенки его медленно перестраива­ются, но все время остаются покрытыми замыкающей пластинкой.

Чаще вещество диска проникает в тело позвонка несколько быстрее и вызывает не столько атрофию от давления, сколько переломы и остеолиз отдельных костных пластинок. При таком течении патологического процесса происходит локальное разрушение соответствующего участка тела позвонка и проникшая в него хрящевая ткань оказывается окру­женной обнаженным спонгиозным веществом, не покрытым замыкаю­щей пластинкой.

В дальнейшем из смежных участков спонгиозной кости в хрящевую ткань иногда врастают кровеносные сосуды, что приводит к фиброзному преобразованию узла Шморля, обычно без дальнейшей его динамики. Изредка в дальнейшем такой узел может оссифицироваться путем метаплазии соединительной ткани в костную. Часто кровеносные со­суды, проникшие из тела позвонка в узел Шморля, постепенно прорас­тают непосредственно в диск, что приводит к частичному или полному фиброзному преобразованию его. В этих случаях прорыв вещества ди­ска в костную ткань заканчивается фиброзным блоком соответствующих позвонков.

В других случаях врастания сосудов в хрящевой узел не происхо­дит и его ложе постепенно отграничивается от окружающей спонгиозной кости тонким слоем компактного вещества, т. е. принимает такой же вид, как и ложе медленно развивающихся узлов, когда костная ткань подвер­гается преимущественно атрофии от давления.

Узлы Шморля, находящиеся в костном ложе, покрытом замыкаю­щей пластинкой, могут в течение многих лет оставаться неизменными, иногда они медленно увеличиваются. Очень редко окружающая их за­мыкающая пластинка постепенно рассасывается и хрящевая ткань под­вергается васкуляризации, т. е. происходит такое же фиброзное преоб­разование узла Шморля, а иногда и диска, которое значительно чаще развивается до отграничения костного ложа от окружающей спонгиозной кости.

Увеличение узла Шморля может происходить, пока желатинозное ядро сохраняет нормальный тургор. При внедрении в тело позвонка зна­чительной части желатинозного ядра наступает его дегенерация и тур- гор исчезает. После этого увеличение узла Шморля прекращается. Точ­но так же и фиброзное преобразование желатинозного ядра исключает возможность увеличения уже имеющихся узлов и появление новых узлов.

Узлы, получающиеся в результате дегенеративно-дистрофических изменений гиалиновых пластинок, были обнаружены Шморлем на 38% всех обследованных позвоночных столбов — у 39,9% мужчин и 34,3% женщин. Частота их значительно нарастает с возрастом. До 20 лет они наблюдаются лишь у единичных людей, а после 50 лет — у подавляю­щего большинства.

Рентгенологическая диагностика узлов Шморля

Результаты рентгенологического исследования большого числа со­ответствующих препаратов  показали, что небольшие узлы Шморля, как правило, обнаруживаются рентгенологически только при наличии вокруг них костного ложа, покрытого замыкающей пластин­кой. Хрящевые узлы, еще не имеющие такой скор­лупы из компактной кости, не выявляются при обычной рентгенографии.

Они могут быть установлены томографически, но обычно это происходит случайно, при исследовании по какому-либо другому поводу. Оформлен­ные единичные узлы, расположенные в центре замыкающей пластинки тела позвонка или у переднего края, как правило, не вызывают клини­ческих симптомов. Следовательно, нет оснований для дополнительных исследований.

Таким образом, при рентгенологическом исследовании живых людей узлы Шморля обнаруживаются значительно реже, чем при патоморфологическом изучении трупов людей, умерших от различных причин в воз­расте старше 40 лет. Еще реже они могут быть в той или иной мере свя­заны с жалобами больного. Частота узлов Шморля у обследованных нами людей закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет, что соответствует указаниям всех других авторов.

В рентгеновском изображении узел Шморля непосредственно обна­руживается сравнительно редко, лишь при обызвествлении его. Значительно чаще выявляется ложе хрящевого узла в теле позвонка. Последнее представляет собой углубление в краниальной или каудальной поверхности тела позвонка, как бы нишу, открытую в на­правлении диска и отграниченную от окружающей костной ткани тонкой замыкающей пластинкой.

При крупных узлах Шморля отчетливо прослеживается непосредственный переход замыкающей пла­стинки соответствующей поверхности тела позвонка в замыкающую пла­стинку хрящевого узла. При узлах диаметром в несколько мм эта ниша чаще определяется в виде добавочного контура к обычному изображению замыкающей пластинки тела позвонка.

Рентгеновское изображение узлов Шморля во многом зависит от их расположения и формы.

Наблюдаются центральные, передние, задние, боковые и задне-боковые узлы Шморля. Чаще всего возни­кают центральные и боковые узлы, что объясняется ранее упомянутой локализацией наименее устойчивых участков гиалиновой пластинки.

Узлы Шморля часто имеют округлую форму и небольшие разме­ры— всего 5—7 мм в диаметре. Тогда их ложе имеет вид незначитель­ного углубления в замыкающей пластинке тела позвонка и в смежном участке спонгиозной кости. Обычно так и выглядят центральные узлы. Узлы остальных локализаций, в зависимости от формы тре­щины в гиалиновой пластинке, нередко имеют продолговатую форму, их ложе напоминает неглубокий ров.

Иногда ложе хрящевого узла разветвляется и занимает значительную часть поверхности тела по­звонка, напоминая в известной мере ходы короеда на по­верхности древесины. Продолговатые и разветвляющиеся хрящевые узлы часто подходят непосредственно к костному краевому канту и обычно заканчиваются у него, реже они прерывают лимбус.

Рентгенологически часто не удается составить точного представле­ния о форме узла Шморля, так как на обычных рентгенограммах мо­жет получиться одинаковое изображение округлых узлов и продолгова­тых, но располагающихся по ходу пучка центральных лучей. Решить этот вопрос можно посредством томографии. Однако в задачи рентгено­диагностики входит не столько уточнение формы узла, сколько его лока­лизации.

Последнее объясняется тем, что у взрослых центральные, боковые и передние узлы, как правило, не имеют практического значения. В то же время задние и задне-боковые узлы Шморля, прорвавшиеся че­рез лимбус и проникшие в позвоночный канал или межпозвонковое от­верстие, могут вызвать соответствующие клинические явления.

Узлы Шморля часто наиболее отчетливо выявляются на боковых рентгенограммах. Уже по этим снимкам удается хорошо ориентироваться в том, располагается ли данный узел центрально, либо ближе кпереди или кзади. Все же продолговатые задние и задне-боковые узлы Шморля в результате соотношений, возникающих между их ложем и пучком центральных лучей, часто не выявляются на боковых рентгенограммах, но обнаруживаются на задних.

При таких соотношениях на задней рентгенограмме определяется нитевидный контур, дополнительный к изображению замыкающей пла­стинки тела позвонка. Перерыв замыкающей пластинки тела позвонка с непосредственным переходом ее в замыкающую пластинку ложа хрящевого узла позволяет предположить длинный задний узел, проникающий через лимбус, так как на задних рентгено­граммах изображение заднего отдела костного краевого канта обычно суммируется с замыкающей пластинкой. Даже таким узлам можно при­давать клиническое значение лишь при наличии упорного болевого син­дрома и соответствующих неврологических явлений потому, что они ча­сто имеют небольшую величину и протекают бессимптомно.

Наблюдаются изолированные  и множественные узлы Шморля.

При небольших узлах высота диска обычно не изменяется или слег­ка снижается, неповрежденные участки замыкающей пластинки четко контурируются, лимбусы сохраняют обычную форму. Это наблюдается даже при наличии нескольких узлов на смежных поверхно­стях тел обоих позвонков, образующих данный сегмент, Снижение диска наблюдается преимущественно при круп­ных узлах и свидетельствует либо о фиброзном преобразовании диска в результате васкуляризации, либо о вторичной дегенерации желатинозного ядра, т. е. об изменениях типа остеохондроза. Нередко оба эти про­цесса в известной мере сочетаются.

При полном фиброзе диска замыкающие пластинки тел позвонков в рентгеновском изображении становятся менее отчетливыми, при уме­ренном остеохондрозе — сохраняется их обычная четкость, но появля­ются незначительные костные разрастания, расширяющие лимбусы.

Узлы Шморля чаще образуются в грудном отделе позвоночника — в его средних и нижних сегментах; реже — в поясничном отделе и при этом, в отличие от остеохондроза, преимущественно в его верхних сег­ментах. Из 45 лиц, наблюдавшихся нами в связи с наличием узлов Шморля в телах позвонков без других дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, у 38 — они возникли в грудном отделе и толь­ко у 7— в поясничном. Узлы Шморля в верхнегрудных и шейных сег­ментах образуются значительно реже и обнаруживаются преимущест­венно при патоморфологических исследованиях.

В грудном отделе позвоночника чаще возникают множественные узлы Шморля и при этом преимущественно мелкие. В поясничном от­деле несколько чаще образуются одиночные и более крупные узлы.

 

Клиническая симптоматика

Сопоставление клинических и рентгенологических данных и анализ соответствующей литературы свидетельствуют о том, что мелкие узлы Шморля, даже множественные, обнаруженные в возра­сте старше 40 лет, как правило, не выявляются клинически и не нару­шают трудоспособности. Исключение составляют лишь задние и задне- боковые узлы, прерывающие лимбус.

Они изредка вызывают локальные боли, а у некоторых больных — и различные вторичные неврологические симптомы. Такие больные нуждаются в специальном лечении, их тру­доспособность нарушается в большей или меньшей степени соответ­ственно выраженности неврологических расстройств. Чаще их трудоспо­собность ограничивается в профессиях, труд в которых требует постоянной становой нагрузки.

В то же время большое количество узлов Шморля, мелких и более крупных, у человека моложе 40 лет свидетельствует о некоторой консти­туциональной неполноценности позвоночного столба и может быть рас­смотрено как причина умеренных постоянных болей.

Некоторые на­блюдения, представленные в литературе, позволяют сделать такую оговорку, несмотря на то, что по мнению многих авторов, узлам Шморля вообще не следует придавать клинического значения. Поэтому постоянные боли в позвоночнике у взрослого человека можно связать с множественными узлами Шморля лишь при их топо­графическом соответствии, отсутствии других причин, которыми можно объяснить боли, и при относительно молодом возрасте больного. Из тру­довой деятельности таких больных необходимо устранить через ВКК чрезмерное напряжение позвоночника, в частности, связанное с подъ­емом и переносом тяжестей.

 

Узлы Шморля у детей

Несравнимо большее значение имеют узлы Шморля, тем более мно­жественные, развивающиеся во время роста. В этом возрастном периоде множественные узлы Шморля образуются, по-видимому, при определен­ной конституциональной неполноценности позвоночного столба, преиму­щественно в том случае, если к ней присоединяется систематическая перегрузка. Такие изменения уже не протекают бессимптомно, они все­гда вызывают определенные явления, формирующиеся в клиническую картину заболевания, известного под названием «кифоз подростков».

Это заболевание развивается в тот возрастной период, когда лимбус еще частично состоит из хрящевой ткани, содержащей самостоя­тельные точки окостенения. Заболевание заключается в по­явлении множественных узлов Шморля, преимущественно в передних отделах нескольких нижних, а иногда и средних грудных сегментов, подвергающихся наиболее значительной нагрузке, даже если подросток длительно сидит в согнутом положении. Рост тел по­звонков, осуществляющийся за счет гиалиновых пластинок, при этом за­болевании нарушается, главным образом в передних отделах, и телах позвонков приобретают клиновидную форму.

Ткань диска, проникая в тело позвонка, отслаивает передние отделы лимбусов, представленные самостоятельными точками окостенения. Вследствие этого нарушается рост костного краевого канта и разрушаются места прикрепления передних шарпеевских волокон фиб­розного кольца.

Все эти детали отчетливо прослеживаются рентгенологически, особенно при томографическом исследовании.

В результате описанных изменений физиологический кифоз груд­ного отдела позвоночника усиливается и возникают по­стоянные боли в спине, иногда весьма интенсивные. Неврологических нарушений у этих больных обычно не наблюдается. Все же изредка при кифозе подростков развиваются и задние узлы Шморля, которые могут вызвать у некоторых больных соответствующие неврологические нарушения.

В дальнейшем происходит васкуляризация прежде всего узлов Шморля, а затем и дисков, и патологический процесс заканчивается фиброзным блоком всех пораженных сегментов. При этом хрящевые узлы нередко оссифицируются. После фиброзного преобразования узлов и дисков боли проходят, но остается фиксированный дугообразный ки­фоз, ибо сохраняется на всю жизнь деформация тел позвонков.

В этот период времени рентгенологически определяется клиновидная форма тела нескольких грудных позвонков с равномерным снижением краниальных и каудальных их отделов, преимущественно в передних участках, а также неровность замыкающих пластинок тел позвонков в результате их обширной перестройки. Последнее связано с бывшими в период роста множественными узлами Шморля и с последу­ющим фиброзным преобразованием дисков. Передние участки лимбусов часто оказываются окруженными незначительными костными разра­станиями, возникшими за счет нарушения их развития и за счет оссификации шарпеевских волокон, сместившихся кнаружи в разгар заболевания.

Кифоз подростков детально описан в 1931 г. Шоерманом как остеохондропатия тел позвонков. Эту точку зрения очень ак­тивно отстаивал May. Однако в дальнейшем на основании значительного числа патоморфологических и клинико-рентгенологических наблюдений было доказано, что в основе кифоза подростков лежит не асептический некроз тел позвонков, как это бывает при остеохондропатии, а множественные хрящевые узлы в передних отделах грудных сегментов (Шморль, 1932). Следует напомнить, что Шоерман в работе, опубликованной через 6 лет (1937) после первого сообщения, уже в значительной мере отошел от своей первоначальной точки зрения и признал, что у многих больных в основе описанного им заболевания лежат множественные узлы Шморля.

Правильное суждение о патогенезе этого заболевания необходимо для четкого представления об его исходах. Если бы кифоз подростков действительно относился к группе асептического остеонекроза с восста­новительным процессом, после его окончания у подавляющего большин­ства больных не оставалось бы существенных нарушений функции позво­ночника. Однако после кифоза подростков на всю жизнь остается фикси­рованная дугообразная деформация грудного отдела позвоночника.

Кифоз подростков редко встречается. Непосредственная связь кифоза подростков с длительной перегрузкой позвоночного столба доказана многими авторами. Поэтому это заболевание значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин.

Как уже упоминалось, кифоз подростков по наблюдениям большин­ства авторов развивается при сочетании длительной перегрузки с кон­ституциональной неполноценностью позвоночного столба. По мнению некоторых исследователей, эта первичная конституциональная неполно­ценность дисков выражается морфологически в так называемой бутыл­кообразной их форме. Это состояние характеризуется большим, чем обычно, утолщением диска в области желатинозного ядра, за счет выстояния его, и истончением соответствующих участков гиали­новых пластинок. На боковых рентгенограммах и сагиттальных распи­лах позвоночника форма таких дисков отдаленно напоминает горизон­тально расположенную немецкую бутылку для пива.

Такая форма диска имеется у 10% людей, т. е. во много раз чаще, чем развивается кифоз подростков. В то же время это заболевание ино­гда возникает у подростков с обычной формой дисков. Поэтому вряд ли целесообразно считать бутылкообразную форму дисков морфологиче­ским выражением их конституциональной неполноценности. Все же ин­дивидуальная неполноценность, несомненно, имеется. Иначе трудно объ­яснить появление этого заболевания лишь у небольшого числа подрост­ков, находящихся в одинаковых условиях. Эта индивидуальная неполно­ценность, возможно, является не столько первичной, т. е. конституцион­ной, сколько вторичной, приобретенной, и, в частности, может быть свя­зана с нарушениями питания.

Исходя из всего вышеизложенного, при экспертизе трудоспособности подростков и юношей, страдающих множественными узлами Шморля, следует учитывать необходимость устранения перегрузки позвоночного столба и, кроме того, обследовать бытовую обстановку больного с целью выявления неблагоприятных факторов, снижающих выносливость орга­низма.

Трудоспособность таких больных ограничена во всех профессиях, труд в которых требует значительной и даже умеренной становой на­грузки или длительного сидения в одном положении. Инвалидность обычно продолжается не более 2—3 лет до наступления фиброзного блока соответствующих сегментов. После этого трудоспособность вос­станавливается. Поэтому трудоспособность взрослых, имеющих фикси­рованный грудной кифоз этого происхождения, не ограничена.

В период роста, когда костный краевой кант еще представлен само­стоятельными точками окостенения, передний узел Шморля может прорваться на переднюю поверхность тела позвонка, от­слоив при этом лимбус. В дальнейшем ткань диска, проникшая в тело позвонка, иногда подвергается фиброзному преобразо­ванию без последующей оссификации. Тогда отделившийся участок лимбуса на всю жизнь сохраняет самостоятельность, будучи связанным с телом позвонка слоем фиброзной ткани. При небольшой ве­личине узла диск в целом существенно не изменяется и, в частности, его высота остается нормальной. Такие изменения одного или даже несколь­ких позвонков, обнаруженные у взрослого, указывают на перенесенный в период роста узел Шморля и не имеют практического значения.

 

Травматические узлы

Как уже было упомянуто, прорыв вещества диска в тело позвонка может образоваться также в результате значительной однократной травмы. Во время такой травмы иногда происходит изолированное по­вреждение диска или сочетающееся с переломом тела позвонка. Чаще возникает незначительное повреждение диска, выявляющееся спустя более или менее значительный промежуток времени после травмы из-за последующего остеохондроза или узла Шморля. Реже, непосредственно во время травмы, вещество диска внедряется в разрушенное тело по­звонка. Такие изменения собственно не являются узлами Шморля, но их возможность необходимо учитывать при анализе причин длительных болей после компрессионного перелома тела позвонка. Хрящевая ткань, проникшая между отломками, замедляет или даже исключает консоли­дацию перелома.

Изредка, в момент компрессионного перелома тела позвонка с пол­ным отторжением его переднего отдела, между отломками проникает ткань выше и ниже лежащих дисков. Тогда два диска соединяются между собой и консолидация перелома не наступает. Такое состояние, в частности, обнаружил Гейпель при патоморфологическом изучении позвоночника мужчины 24 лет, умершего от другой причины через 6 лет после травмы. Мы обладаем аналогичным наблюдением.

Лечение узлов Шморля

Как лечить грыжу Шморля? Обнаружение узуративных дефектов в позвоночнике – это уже повод для того, чтобы начать лечение. Даже если клиническая картина отсутствует, лечение будет направлено на предупреждение дальнейшего развития патологии.

Лечение узлов Шморля назначается с учетом многих факторов: возраста больного, пола и нюансов его профессиональной деятельности, зависит от степени проявления патологии и наличия сопутствующих заболеваний. Также учитывается причина их возникновения: если это травма – лечить нужно будет травму, если болезнь Шейермана-Мау – лечить эту болезнь.

Назначаемое лечение заключается в следующем:

  • нормализация обменных процессов в костной ткани;
  • обезболивание;
  • миорелаксация;
  • стимуляция кровообращения и стабилизация иннервации мышц спины;
  • улучшение, восстановление гибкости позвоночника;
  • профилактика осложнений.

Методы лечения :

  1. Лечебная гимнастика – один из наиболее действенных методов, включающий упражнения, укрепляющий мышечный корсет спины, а также упражнения на увеличение гибкости позвоночника;
  2. Плавание – активные водные занятия и упражнения в воде также способны эффективно лечить эту патологию позвоночника;
  3. Лечебный массаж – в этом случае массаж назначается с целью снятия усталости и болей в спине, улучшения крово- и лимфообращения; хороший профессиональный массаж также способен укрепить мышцы спины и скорректировать нарушения осанки;
  4. Мануальная терапия – не менее эффективна, чем массаж, и также направлена на улучшение кровоснабжения пораженного сегмента позвоночного столба и расширение межпозвоночного пространства;
  5. Рефлексотерапия – иглоукалывание особенно эффективно в комплексе с другими методами;
  6. Вытяжение (тракция) позвоночника – аппаратное лечение, которое, как и мануальная терапия, и массаж, способствует увеличению межпозвоночного просвета и улучшению трофики тканей;
  7. Лекарственные препараты, призванные лечить нарушения обмена, снять боль;
  8. Гирудотерапия, апитерапия – лечение пиявками и продуктами пчеловодства также дает положительные результаты.

В число ограничений попадают упражнения, предусматривающие осевую нагрузку на позвоночник, прыжки, а также упражнения на силовых тренажерах и перенос тяжестей.


Комментарии:

Добавить комментарий

Войти через соц.сеть :  

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Пароль не введен
*
Генерация пароля
error: КОПИРОВАНИЕ ЗАПРЕЩЕНО ! ! !